Yon apwòch pratik nan maladi ren kwonik nan Swen Prensipal Seng Wee Cheo, Qin Jian

Résumé

Maladi ren kwonik (CKD), yon pwoblèm klinik komen nan swen prensipal, ka defini kòm nenpòt anòmal nan estrikti ren an ak fonksyon ki te prezan pou omwen 3 mwa. Pandan 20 ane ki sot pase yo, ensidans ak prévalence de CKD yo te ogmante nan Malezi nan liy ak kantite k ap monte nan maladi ki pa kontajye. Kounye a, CKD pa gen gerizon. Tretman an nan CKD depann anpil sou dyagnostik bonè ak prevansyon nan pwogresyon CKD. Nan atik sa a, nou vize pou ilistre yon apwòch pratik nan CKD nan swen prensipal, ki gen ladan dyagnostik, evalyasyon, ak jesyon nan CKD.

ZÈB ÒGANIC CISTANHE POU SANTE PASYAN CKD

Entwodiksyon

Maladi ren kwonik (CKD) kouvri yon pakèt severite maladi ak etewojenisite konsènan risk li genyen pou pwogresyon klinik nan maladi ren fen (ESRD). Konplikasyon alontèm nan CKD gen ladan ESRD, konplikasyon nan ESRD, maladi kadyovaskilè, ak lanmò. maladi ki pa kontajye, espesyalman dyabèt melitus. Jesyon CKD depann lajman de deteksyon bonè ak prevansyon pwogresyon maladi a. Pa gen okenn gerizon definitif pou maladi sa a. Paske pifò pasyan CKD yo jere nan swen prensipal, nou vize pou ilistre yon apwòch pratik nan CKD nan yon anviwònman swen prensipal nan atik la prezan.

Maladi chay CKD nan Malezi

Globalman, prevalans CKD yo estime se ant 10% ak 15%.2,3 Yon etid pi bonè ki baze sou popilasyon an 2011 te fè nan Peninsular Malezi te jwenn ke 9.1% nan Malaysyen te gen CKD.4 Yon etid ki pi resan ki enkli Sabah ak Sarawak. popilasyon te jwenn ke prévalence CKD te ogmante a 15.5%.5 Soti nan 15.5% sa a, 6.81% te gen CKD etap 3 a 5. Dyabèt melitus kontinye ap kòz prensipal ESRD nan Malezi, ak 69.2% nan nouvo pasyan ESRD nan Malezi nan. 2018 ki soti nan nefropati dyabetik.6 Sondaj Nasyonal sou Mòbite Sante 2019 la te estime ke 3.9 milyon granmoun Malaysyen te gen dyabèt, ak 6.4 milyon Malaysyen te ipèrtansif.7 Se poutèt sa, li pa etone ke kantite pasyan ki gen CKD ap ogmante.

Anplis mòtalite ak morbidite, CKD tou kontribye nan yon fado enpòtan an tèm de depans swen sante. Dapre done yo te rapòte nan 2019, pri estime emodyaliz pou chak pasyan pa ane te RM39,791, pandan y ap pri pou dyaliz peritoneal te rive RM37,576.8 An total, RM1.12 milya te depanse pou ESRD an 2016.9 Etandone enpak grav sante piblik sa yo. , dyagnostik CKD bonè pou anpeche pwogresyon nan ESRD se poutèt sa esansyèl pou pratikan swen prensipal yo.

1.0 Dyagnostik CKD

1.1 Definisyon CKD

CKD ka defini kòm nenpòt anòmal nan estrikti ren ak fonksyon ki te prezan pou omwen 3 mwa. domaj dwe pran an konsiderasyon. Endikasyon sa yo enkli anomali patolojik, anomali estriktirèl, oswa ogmante eskresyon albumin urin. Anplis de sa, pèsistans anomali yo pou omwen 3 mwa nesesè pou fè distenksyon ant CKD ak blesi nan ren egi (AKI).10

Tablo 1: Kritè pou dyagnostik CKD

Miyò, CKD pa defini sèlman ki baze sou pousantaj filtraj glomerulèr (GFR), kòm lòt makè domaj nan ren yo dwe pran an konsiderasyon. Endikasyon sa yo enkli anomali patolojik, anomali estriktirèl, oswa ogmante eskresyon albumin urin. Anplis de sa, pèsistans anomali yo pou omwen 3 mwa nesesè pou fè distenksyon ant CKD ak blesi nan ren egi (AKI).10

An konparezon, ESRD defini kòm yon bès irevokabl nan fonksyon ren yon moun, ki ka fatal nan absans terapi ranplasman ren (RRT). Pasyan ki gen ESRD yo anjeneral depann sou RRT.

1.2 Etap nan CKD

Entènasyonal Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) direktiv yo rekòmande klasifikasyon CKD ki baze sou kòz, kategori GFR, ak kategori albuminuria (Tablo 2 ak 3).10 Idantifye kòz la ak etap CKD ka ede nan predi rezilta ak gide maladi. - tretman espesifik. Yo te montre degre albuminuria a prevwa rezilta pi pòv an tèm de pwoblèm kadyovaskilè, mòtalite, ak ren yo.11 Ansanm, faktè sa yo (kòz CKD, staging, ak degre albuminuria) fasilite predi pronostik maladi ren yo.

1.3 Depistaj pou CKD

Kòm pa gen okenn gerizon definitif pou maladi sa a, deteksyon bonè enpòtan anpil pou ede retade pwogresyon CKD. Aktyèlman yo pa rekòmande tès depistaj ki baze sou popilasyon an.12 Yon apwòch ki pi vize pou tès depistaj yo ka pi pratik ak pri-efikas. Espesyalman, tès depistaj yo ta dwe konsantre sou moun ki gen faktè risk pou CKD (Tablo 4).13 Metòd tès depistaj yo enkli egzamine kreyatinin serik (pou estime GFR la) ak pipi pou sekresyon albumin.

Tablo 4: Faktè risk pou CKD ki mande tès depistaj CKD

2.0 Evalyasyon CKD

2.1 Evalyasyon klinik

Pifò pasyan ki gen CKD ke yo wè nan anviwònman swen prensipal yo souvan nan premye etap yo. Kidonk, pasyan sa yo souvan asymptomatik e tipikman pa okouran de CKD yo ak gravite li yo.14 Faktè sa yo fè li enperatif pou doktè swen prensipal yo idantifye moun ki nan risk. Evalyasyon klinik pasyan sa yo kòmanse ak yon istwa medikal konplè, yon istwa detaye sou dwòg ak dyetetik, istwa tansyon (BP) ak kontwòl sik pase moun nan, ak yon egzamen fizik. Envestigasyon yo enkli tès fonksyon ren ak kolekte pipi pou mikwoskopi ak albuminuri.

Gen kèk pasyan ki ka prezante nan anviwònman swen prensipal la ak yon etap pi avanse nan CKD. Yo ka gen siy ak sentòm iremi ki pa espesifik, tankou fatig, pèt apeti, pèdi pwa, twoub dòmi, ak move konsantrasyon.15 Pandan se tan, moun ki prezante ak ijans medikal egi, tankou èdèm poumon egi, kriz, oswa tansyon wo san kontwòl, yo pral bezwen refere yo pou swen lopital imedyatman. Apre yo fin konfime dyagnostik la nan CKD epi yo te etabli kòz la ak etap nan maladi a (Tablo 5), pasyan yo ta dwe Lè sa a, trete ak jere dapre etap nan CKD. Sepandan, sof si pasyan an prezante byen bonè nan kou a nan CKD, kòz la nan CKD ka pa jwenn konfyans.

2.2 Tès san

Kreatinin serik afekte pa anpil faktè, tankou laj, sèks, mas nan misk, ak manje pwoteyin. Sa te di, li se yon makè ensansib nan GFR byen bonè nan kou a nan CKD, kòm yon ogmantasyon inisyal nan kreyatinin serik endike apeprè 50% pèt nan GFR. pase kreyatinin serik.1 Yon GFR nòmal se apeprè 120 a 130 ml pou chak minit pou chak 1.73 m2 nan jèn adilt, li diminye pa yon mwayèn de 1 ml pou chak minit pou chak 1.73 m2 pou chak ane kòmanse nan laj 30-40 ane.17

Estimated GFR (eGFR) can be derived from serum creatinine based on several equations (Table 6). The more commonly used formulas for GFR estimation in daily practice are the modification of diet in renal disease (MDRD) equation and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation. The highly recommended CKDEPI represents the current standard of care, as it provides a more accurate eGFR in a normal individual or GFR >60 ml/min/1.73 m2. 18

Fòmil Cockcroft-Gault kounye a itilize sèlman pou ajiste dòz medikaman an.12 GFR ki baze sou sistatin C nan serom pi benefik lè yo sispèk fo pozitif diminye GFR.12 Sepandan, dènye tès sa a pi chè pase lòt opsyon epi li pa disponib anpil.

Tablo 6: Ekwasyon pou derive eGFR

Yon kèk opozisyon ta dwe sonje lè w ap aplike ekwasyon sa yo pou eGFR. eGFR a pa egzat nan anviwònman AKI, kòm fonksyon ren pa nan yon eta stable.1 Li se tou mwens egzak nan pasyan ki gen mas misk ekstrèm, malnitrisyon, oswa maladi fwa.

2.3 Egzamen pipi

Yo fè yon egzamen pipi pou detekte proteinuria oswa ematuria mikwoskopik. Proteinuriya, ki refere a ogmante eskresyon nenpòt pwoteyin urin, gen tou de valè dyagnostik ak pronostik nan CKD.17 Proteinuria ki pèsistan se souvan yon makè defini blesi ren ak yon siy maladi glomerulèr oswa echafodaj. Miyò, pasyan ki gen proteinuria ka toujou gen eGFR nòmal. Pwonostikman, prezans proteinuria vle di tou yon pi gwo risk pou maladi kadyovaskilè ak lanmò.12 Plizyè metòd ki disponib pou evalye proteinuria gen ladan dipstick pipi, analiz pipi otomatik, rapò albumin-a-kreyatinin (ACR), pwoteyin pipi-a-kreyatinin. rapò (PCR), ak 24-pwoteyin pipi èdtan (Tablo 7). Yon analiz dipstick pipi se yon tès ki pa chè epi ki disponib anpil. Tès semiquantitative senp sa a ka itilize nan anviwònman swen prensipal la. Sepandan, li enpòtan pou kenbe nan tèt ou posibilite pou fo pozitivite nan evènman an nan pipi konsantre, ematuri brit, oswa prezans nan antibyotik.19 Apa de fo pozitivite, tès dipstick pipi a relativman ensansib a pwoteyin ki pa albumin. Otomatik analiz pipi nan anviwònman sa a pral ede amelyore valè prediksyon pou proteinuria enpòtan.

Ogmantasyon modere albuminuri defini kòm yon to eskresyon albumin urin nan 30-300 mg/jou e souvan se premye siy maladi ren dyabetik. Anplis, yon mezi albumin pipi bay yon mezi pi sansib ak espesifik nan chanjman nan pèmeyabilite glomerulè pase pwoteyin pipi total.8 Yon sèl echantiyon pipi bonè nan maten pou ACR se yon tès ase sansib pou detekte albuminuri modere ogmante.20 Kontrèman, PCR tach pipi. gen ladan tou pwoteyin tubulèr ki sekrete, osi byen ke pwoteyin plasma ki soti nan pwosesis maladi ak enfeksyon, ki fè li yon tès mwens sansib. Pakonsekan, direktiv KDIGO yo rekòmande pipi ACR kòm yon premye tès depistaj pou proteinuria.

Tablo 7: Diferan tès ki ka itilize pou detekte proteinuria oswa albuminuria

Anplis tès ki vize pou idantifye proteinuria, yo itilize egzamen pipi tou pou evalye ematuria mikwoskopik, ki ka koze pa maladi estriktirèl aparèy ren oswa maladi glomerulèr. Kòz komen nan ematuria mikwoskopik gen ladan enfeksyon nan aparèy urin, ipèrplasi benign pwostatik, ak kalkil urin. Prezans tansyon wo, kreyatinin ki wo, jete selilè, ak proteinuri ta dwe mande yon referans nefroloji, paske sa yo ka endike maladi glomerulèr.21

2.4 Ltrason

Tout pasyan ki gen CKD ta dwe sibi yon ultrason. Pwosedi sa a ka bay enfòmasyon sa yo: a) Gwosè ren, fòm, ak kote – gwosè ren ti ka sijere maladi ren kwonik. Evalyasyon gwosè ren se yon konsiderasyon enpòtan anvan byopsi ren. Li ka detekte anatomi anòmal, tankou ren Horseshoe.22 b) Cortical ren ak ekojenisite - yon korèks ren mens ak ogmante ekojenisite ren yo se siy CKD.22 c) Obstriksyon - prezans nan idronefwoz ak idrouretè se sigjere nan bouch ren. d) Patoloji estriktirèl - kalkil ren ak maladi ren polikistik ka dyagnostike nan yon ultrason.

2.5 Kòz CKD

Yon fwa yo te etabli dyagnostik la nan CKD, pwochen etap la se chèche kòz la. Kòz CKD ka lajman klase dapre mekanis fizyopatoloji yo (Tablo 8). Mekanis sa yo gen ladan pre-ren, vaskilè ren, glomerulèr, tubulointerstitial, éréditèr, ak kòz obstriktif. Nan ka kòz pre-ren, evalyasyon klinik ka elicide istwa pasyan an ak detekte prezans nan siy ak sentòm nan ensifizans kadyak kwonik oswa maladi fwa kwonik. Prezans dysmorphic globil wouj nan san, proteinuria, ak ematuri montre nan direksyon pou yon kòz glomerulè posib nan CKD. Si yo sispèk yon maladi glomerulèr, yo endike yon tès serolojik.1 Yon byopsi ren ka bezwen pou etabli maladi glomerulè ki kache a paske yo ka bay tretman espesifik depann sou dyagnostik istopatolojik la. Moun ki gen CKD nan kòz ensèten ka bezwen yon konsiltasyon nefrologist. Pandan se tan, kòz obstriktif CKD yo ta dwe refere yo bay uroloji pou entèvansyon.

Tablo 8: Kòz komen CKD

2.6 Referans bay nefrologist

Doktè Swen Prensipal jwe yon wòl santral nan refere pasyan yo bay nefrolog san pèdi tan,1 sitou paske yon referans alè ka fasilite entèvansyon pou retade pwogresyon CKD epi pèmèt tan pou prepare pasyan an pou RRT. Yo montre referans alè pou amelyore preparasyon pou RRT, diminye itilizasyon yon katetè dyaliz, diminye dyaliz ijans, epi amelyore siviv (Tablo 9).

Tablo 9: Endikasyon pou referans nefroloji