Siviv Pasyan ki pi gran ak CKD avanse jere san dyaliz: yon revizyon naratif

Pran desizyon pataje enpòtan lè w ap deside si dyaliz si apwopriye pou nenpòt moun, sitou pou pasyan ki pi gran yo.maladi ren kwonik avanseki gen gwo mòtalite. Prèv émergentes sijere ke pasyan ki gen laj avanse,gwo komorbidite fado, ak estati fonksyonèl pòv yo ka pa gen okenn avantaj siviv sou dyaliz konpare ak moun ki sou yon chemen jesyon ren konsèvatif. Objektif revizyon naratif sa a se rezime etid ki deja egziste sou siviv pasyan ki pi gran yoetap 4 oswa 5 maladi ren kwonikjere avèk oswa san dyaliz epi evalye faktè ki ka enfliyanse mòtalite pou ede klinisyen yo pran desizyon pataje. Estimasyon siviv medyàn nanpasyan konsèvatif jesyon renyo varye anpil, soti nan 1-45 mwa ak 1-pousantaj siviv ane 29%-82%, sa ki fè li difisil pou bay pasyan yo konsèy ki konsistan. Nan etid kowòt ki deja egziste, gwoup pasyan ki sou dyaliz yo chwazi a jeneralman siviv pi lontan pase gwoup jesyon ren konsèvatif la. Sepandan, nan pasyan ki gen laj avanse (ki gen plis pase oswa egal a 80 ane), gwo komorbidite fado, epiestati fonksyonèl pòv, labenefis sivivkonfere pa dyaliz pa prezan ankò. Gen yon mank jeneral nan done, ak varyasyon nan rezilta yo reflete eterojenite nan syans yo ki deja egziste; plis etid potansyèl yo ijan bezwen.

KLIKE LA POU JWENN NOUVO ZÈB POU MALADI REN

BIZON

Avansman medikal ouvri pòt yo nan nouvo opòtinite tretman men yo ka vini ak detriman li yo. Dyaliz se youn nan teknoloji medikal sa yo ki te revolusyone domèn nefroloji. Nan ane 1970 yo, lè yo te finanse Pwogram Medicare End-Stage Renal Disease Ozetazini, pasyan yo te ofri dyaliz yo te reprezante pi piti, ki pi anfòm, ki pi edike, ak ki pi motive nan popilasyon ensifizans ren yo.1 Malgre ke modèl sa a ka toujou rete. vre nan anpil pati nan mond lan devlope, demografik popilasyon dyaliz la nan peyi ki gen gwo revni yo te chanje dramatikman pandan dènye deseni ki sot pase yo depi atensyon dyaliz te elaji nan popilasyon ki pi gran ak plis komorbid maladi ren kwonik (CKD). Kounye a, granmoun aje yo genyen gwoup pasyan ki pi rapid k ap grandi sou dyaliz nan mond devlope. Nan Ostrali, pi gwo popilasyon pasyan ki te resevwa dyaliz an 2019 se te gwoup ki gen laj 75-84 ane, ak prèske 2,500 pasyan pou chak milyon popilasyon.2 Eksperyans sa a pa inik nan Ostrali. Globalman, kantite pasyan granmoun aje yo te inisye sou dyaliz yo te kontinye ap monte e kantite total pasyan ki sou dyaliz antretyen yo te ogmante, ak sektè granmoun aje yo demontre to kwasans ki pi rapid.4 Ozetazini, pasyan ki gen laj 65 ane oswa plis te konstitye. mwatye nan popilasyon dyaliz Etazini an 2007, epi nimewo yo te sèlman kontinye ogmante.5 Tandans sa a reflete tou nan lòt zòn nan mond endistriyalize a, ki gen ladan Kanada,6 Wayòm Ini a,7 lòt pati nan Ewòp,8 ak Azi. .9 Rezon ki fè ogmantasyon ensidans pasyan granmoun aje yo sou dyaliz yo enkli kritè ki pi rilaks pou aksepte nan dyaliz ak ogmantasyon esperans lavi nan lòt komorbidite tankou obezite, dyabèt, tansyon wo, ak maladi vaskilè nan yon popilasyon ki aje.10 Sepandan, to mòtalite a nan pasyan ki sou dyaliz yo wo anpil, epi bon jan kalite lavi ak satisfaksyon yo rapòte yo souvan diminye anpil apre inisyasyon dyaliz yo.11,12 Granmoun aje yo gen plis risk morbidite ak mòtalite sou dyaliz yo,13 yo frajil, epi yo ka gen diferan bezwen swen medikal ak objektif an konparezon ak tokay ki pi piti yo. Anplis, pasyan ki gen maladi ren avanse jeneralman gen yon gwo fado nan sentòm ki afekte kalite lavi yo, anpil nan yo pa nesesèman soulaje pa terapi ranplasman ren.14,15.

Pousantaj mòtalite anyèl pasyan yo sou dyaliz yo depase 10%, epi retrè nan dyaliz se yon kòz komen nan lanmò globalman,10 ki reflete move kalite lavi pasyan ki sou dyaliz yo. An 2000, Asosyasyon Doktè Renal Etazini te pibliye direktiv ki te andose pran desizyon pataje epi ankouraje klinisyen yo pou yo diskite sou divès opsyon tretman pou ensifizans ren yo ak pasyan yo ak fanmi yo pou yo pran yon desizyon ansanm konsènan dyaliz yo apwopriye.16 Byenke etid yo. yo te montre ke pasyan ki pi angaje nan pwosesis pou pran desizyon pataje yo gen pi gwo satisfaksyon tretman, li rete underutilized nan pratik.17

Jesyon ren konsèvatif (CKM) se yon chemen tretman ki pa dyaliz pou pasyan ki gen ensifizans ren ki konsantre sou amelyore kalite lavi, abòde chay sentòm yo, ak planifikasyon swen avanse.18 Li gen ladan tou jesyon aktif nan maladi ren ak sentòm ki asosye li yo san yo pa itilize. dyaliz, pou ralanti pwogresyon ensifizans ren ak pou trete medikalman konplikasyon ki ka parèt. CKM se yon chemen tretman altènatif pou dyaliz pou pasyan yo

ki chwazi pou yo pa dyalize oswa pou moun ki pa kapab akòz kontrent resous yo.19 Diskisyon sou chwa CKM yo difisil paske gen literati limite konsènan trajèksyon maladi, pronostik, chay sentòm yo, ak kalite lavi pasyan ki gen ensifizans renal yo jere san yo pa jere. dyaliz. Revizyon sa a gen pou objaktif pou egzamine prèv ki egziste deja sou siviv pasyan ki pi gran ak CKD avanse jere san dyaliz ak yon kòmantè sou plizyè papye enpòtan nan espwa ke sa a ka bay pi gwo enfòmasyon pou ede ak diskisyon sa yo. An menm tan an, nou te chache mete aksan sou varyasyon nan mitan etid ki ka anpeche konfyans jeneral nan bay pasyan yo ak fanmi yo enfòmasyon sa yo.

RECHECH LITERATI

Etid yo te sekans tès depistaj nan baz done MEDLINE, Embase, PubMed, University of Sydney Library, ak Cochrane Library ak kritè enklizyon yo se syans ki enkli pasyan ki gen plis pase oswa egal a 65 ane, ak CKD etap 4 oswa 5, jere sou yon chemen CKM, avèk oswa san yon kowòt konparezon dyaliz (Atik S1). Rezilta prensipal enterè se te siviv. Etid yo ki enkli blesi ren egi, moun ki resevwa transplantasyon ren, oswa pasyan pedyatrik yo te eskli nan revizyon an. Tout konsepsyon etid ki gen ladan literati segondè yo te tès depistaj. Yon revizyon sistematik fòmèl ak meta-analiz pa te eskize akòz nati a etewojèn li te ye nan syans sa yo.

SUVIVAL AK CKM

Siviv medyàn pasyan CKM ki pi gran yo te varye ant 1-45 mwa ak siviv 1-ane soti nan 29%-82% (Tablo 1 ak 2, Figi 1 ak 2). Te gen yon wo degre de eterojenite nan syans yo ki deja egziste, ki te evidan nan disparite a nan kritè enklizyon laj ak komorbidite ak varyasyon nan dat yo kòmanse chwazi nan ki siviv yo te kalkile.

Joly et al20 rapòte rezilta siviv 144 pasyan, ki gen ladan 37 pasyan CKM, ki gen laj 80 ane oswa plis nan yon analiz retrospektiv ki te dire 12 ane epi li te jwenn ke siviv medyàn nan pasyan CKM nan desizyon an nan chemen tretman an te 9 mwa (95% entèval konfyans [CI], 4-10) konpare ak 29 (95% CI, 24-38) mwa nan yon kòwòt dyaliz. Malgre ke te gen yon ekip pou pran desizyon ki pataje plizyè disiplin, desizyon an pou dyaliz te pi plis "asymetrik pase pataje", 21 kote desizyon an te sitou pran pa doktè k ap trete a epi pasyan an te bay opsyon pou swa refize oswa aksepte yo te pwopoze a. chemen. Sis sou 107 pasyan yo te ofri dyaliz yo te refize. Yo te jwenn pasyan CKM yo gen yon nòt Karnofsky pi ba (55 ± 18 vs 63 ± 20, P=0.03), yo te pi souvan izole sosyalman (P=0.03), epi yo te gen yon pwopòsyon ki pi wo. nan referans an reta (P=0.01) ak dyabèt (P=0.008). Fòs etid sa a enkli rapò konplè rezilta li yo ak tan swivi long.

Murtagh et al21 te fè yon etid kowòt obsèvasyon retrospektiv pou egzamine siviv pasyan ki gen plis pase 75 ane ki gen ensifizans renal ki te resevwa swen predializ multidissiplinè epi ki te chwazi yon chemen tretman ak pran desizyon pataje. Pasyan CKM yo te gen yon siviv medyàn nan 18 mwa (interquartile range [IQR], 0.1-73.1). Fòs etid sa a gen ladann reprezantasyon ekilibre tou de CKM (n=77) ak dyaliz (n=52) ki te gen menm nòt komorbidite debaz yo. Siviv yon ane te 68% nan gwoup CKM a konpare ak 84% nan gwoup dyaliz la; kòwòt dyaliz la te gen 2.9-pi bon siviv (P <0.001). Yon konklizyon enpòtan nan etid sa a se te ke avantaj siviv ki ofri pa dyaliz te pèdi nan pasyan ki gen yon klas komorbidite Davies nan 2 oswa pi wo. Laj, nòt komorbidite an jeneral, ak maladi kè ischemik pou kont yo afekte sivivan anpil. Prezans maladi kè ischemik te gen yon enpak pi fò sou mòtalite pase klas komorbidite an jeneral. Sepandan, se pa tout etid ki evalye maladi kè ischemik yo te jwenn li se yon prediktè enpòtan nan mòtalite.22

Wong et al23 menm jan an te jwenn ke komorbidite se te yon faktè pronostik endepandan pou siviv, jan sa defini nan Komorbidite Grade Stoke a (SCG) nan yon analiz potansyèl de 73 pasyan CKM ki te fèt nan Angletè sou 3 ane. Avèk ogmantasyon nan SCG a, rapò danje pou mòtalite a te 2.53 (95% CI, 1.32-4.83; P=0.005). Pousantaj siviv 1-ane yo te 83% pou SCG 0, 70% pou SCG 1, ak 56% pou SCG 2. Siviv an jeneral medyàn te 23 mwa ak siviv 1-an jeneral yo te 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >75 ane nan tou de gwoup yo te ajiste an tèm de laj, komorbidite, ak prezans nan dyabèt, avantaj nan siviv konfere pa dyaliz te mwens pase 4 mwa epi li pa te estatistik enpòtan (P=0.83).

Nan yon etid kowòt potansyèl ki gen ladan 124 pasyan CKM, Da Silva et al11 rapòte siviv medyàn nan moman desizyon an nan chwa modalité lè mwayèn estime pousantaj filtraj glomerulèr (eGFR) te 14 mL/min/1.73 m2 nan 30 mwa nan gwoup CKM a ak 44 mwa nan kòwòt dyaliz yo (P <0.001). Risk mòtalite a te prèske mwatye ak dyaliz nan modèl Cox yo ajiste pou komorbidite, nòt pèfòmans Karnofsky, laj, eleman sante fizik (SF-36), ak nòt tandans (rapò danje, 0.47; 95% CI, 0.{). {15}}.10; P=0.08). Pasyan CKM yo te pi gran epi yo te gen pi wo nivo komorbidite ak depandans. Etid sa a te itilize nòt tandans pou ajiste pou patipri seleksyon, byenke konfizyon yo te rete akòz diferans remakab demografik yo nan karakteristik debaz pasyan yo nan gwoup konparezon yo.