Pati 2 Cistanches Alleviates Sevoflurane-induit malfonksyònman mantal pa Reglemante PPAR-γ-depandan antioksidan ak anti-enflamatwa nan Rats
Mar 02, 2022
KLIKE LA A POU PATI 1
Plis enfòmasyon tanpri kontakte :Joanna.jia@wecistanche.com
4 | DISKISYON
Nan etid sa a, rezilta yo demontre ke yon konsantrasyon 2.6% nan ekspoze sevorane pandan 4 èdtan pa te gen efè remakab negatif sou aprantisaj la ak kapasite memwa nan rat ki gen laj. Sanble, Yon sèl dòzsispann(50 mg/ kg) te kapab fè egzèsiskont zenglend-enflamatwa,medyatè,kont zenglend-ab ove kou,kont zenglend-deklanchmanmicroglia, akewopeyèksyonefè sou sevoflurane-induit rat ki gen laj pa aktive PPAR-γ siyal.
Sevoflurane, yon anestezi volatile, se pi souvan itilize nan pasyan ki gen tout laj nan anestezi modèn. Sepandan, plizyè envestigatè te rapòte ke sevofrane ka mennen nan malfonksyònman mantal, ak efè negatif sa yo ka depann de konsantrasyon an nan sevofrane, dire a ak kantite ekspoze anestezi. Pou egzanp, Xu et al10 te dekri ekspoze kout tèm nan sevoflurane-andikape k ap travay memwa nan rat ki gen laj. Nan etid yo, andikap memwa nan rat ki gen laj te redwi nan jou 1 apre ekspoze a 1 konsantrasyon alveolar minimòm (MAC) sevoflurane ak nan jou 1, 3, ak 7 apre ekspoze a 1.5 MAC sevofrane, sijere ke limit la nan andikap fonksyon mantal te gen rapò ak konsantrasyon li yo. Malgre granmoun aje yo te pi sansib a efè yo andikape mantal nan sevofrane akòz fonksyon an redwi fizik pou fè konpetisyon pou estrès la,24 disfonksyon mantal tou parèt nan granmoun. Nan etid la prezan, nou te demontre ke 24- men se pa 3-mwa rat gen andikap mantal nan jou 3 apre endiksyon an nan anestezi ak 2.6% sevofrane nan 100% oksijèn pandan 4 èdtan, ki endike ke efè negatif nan sevofrans lan sou fonksyon mantal la yo gen laj ki gen rapò ak kondisyon sa a.
Cistanche deserticola gen anpil efè, klike isit la yo konnen plis
Anpil etid yo te rapòte ke operasyon ak anestezi yo te asosye ak domaj transandan oswa pèmanan nan fonksyon mantal, lè nou konsidere ke etyoloji a nan maladi yo se lajman enkoni.25 Neuroinflamatory ak estrès oksidantal yo se jwè yo kle nan andikap mantal apre operasyon. Sou yon bò, neroinflamasyon se sous prensipal la nan espès oksijèn reyaktif (ROS), radikal gratis, ak espès azòt reyaktif nan sistèm nan santral aktive.26 Nan vire, ROS depase ka domaj biyomolojik, chanje fonksyon selilè ak ankouraje enflamasyon kidonk.27 Neuroinflamation te sijere yo dwe yon kwen nan anpil maladi nerodematik ak mantal, ki gen ladan POCD.2, 28 Gong te dekri ke ekspoze sevoflurane ki gen pwoblèm memwa espasyal nan rat ki gen laj pa ogmante enflamasyon.29 Sevoflurane amelyore liberasyon an nan cytokines (IL-1β, IL-6, ak TNF-α) ak aktivasyon nan NF-κB siyal nan ipokanp la nan rat adilt.30 Nan lòt men an, ki wo defans antioksidan ak estati apoptosis yo te obsève tou nan echantiyon san nan sevoflurane-administre timoun yo.31 Nan contrast, etid yo te montre ke yon ajan lajman itilize (dexameasone) nan kou peryodik la ka anpeche evènman enflamatwa, anpeche pwodiksyon an nan IL-6 epi fè chanjman nan aprantisaj ak pwosesis memwa.8,32 Ye ak kòlèg li yo rapòte ke honokiol te kapab soulaje operasyon an.
anestezi-pwovoke malfonksyònman mantal nan mitan atravè règleman neroinflamatwa ak estrès oksidantal nan ipokanp la.23
Sisanse yon souvan itilize Medikaman Tradisyonèl Chinwa (TCM). Malgre ke plizyè etid famasi te montre ke sistans ekspoze anti-enflamatwa, iminodulatwa, anti-fatig, anti-oksidantal epapit anti-timè, akewopeyèn konsekans yo,13 si wi ou non cistanches manipile efè a nan enflamatwa sevolontè-pwovoke enflamatwa ak estrès oksidantal rete enkoni. Isit la, nou te demontre saSisanHerba ekstrè diminye ekspresyon an nan IL-1β, IL-6, TNF-α, ak NF-κB nan rat ipokanp-induit rat. Administrasyon deSisanHerba ekstrè dirèkteman diminye nitrat / nitrat ak MDA konsantrasyon ak ogmante SOD a ak aktivite CAT. Done sa yo sijere ke tretman akSisanHerba ekstrè siyifikativman amelyore neroinflamasyon an ak estrès oksidantal ki te pwovoke pa ekspoze sevolurane, ki endike yon estrateji entèvansyon pou anestezi sevoflurane. Anplis de sa, neroinflamasyon te panse yo dwe réglementées pa mikwo-enflamatwa, selil yo iminitè rezidan nan sèvo a.33 Sou eksitasyon, mikwo-òganis vin piti aktive ak pwodwi anpil enflamatwa pro-enflamatwa ki ka lakòz nerodegeneration.34 Sa ki nan plis, BDNF gen yon wòl enpòtan nan pwomosyon sentèz la ak konsolidasyon nan nouvo souvni,35 ak neroflamasyon ak estrès oksidantal ka anpeche faktè nan sèvo-sòti nan sèvo a (BDNF) ekspresyon.36 Isit la, done nou yo te demontre ke administrasyon Cistanches Herba ekstrè aktivasyon mikwo-òganis nan endiksyon sevoliran jan sa endike pa yon ekspresyon redwi nan GFAP ak Iba-1, ak ogmante nivo BDNF nan ipokanp la, sijere ke anpeche aktivasyon an mikwo-òganis parèt yo dwe yon mekanis diminye enflamasyon nan ipokanp la.
Sispanngenyenewopeyènkonsekans yo
Ogmante estrès oksidantal akEnflamasyonnan plizyè tisi / ògàn mennen nan lanmò selil ak alontèm. Etid yo te montre ke anestezi sevoflurane te kapab diminye pousantaj nerojèn ak diminye siviv ewonn nan ipokanp la, sa ki lakòz nerotoksik ak pwoblèm mantal nan rat ki gen laj.37,38 Moreover, yon etid nan etid vitro demontre ke inalasyon nan maladi sevofrane te kapab ogmante nivo β-AP ak pwovoke deklanchman kapase ak aparèy, ki ka finalman fasilite pwogresyon maladi Alzaymè a.39 Anplis de sa, li revele tou ke ekspoze a sevofrane nan rat ki gen laj mennen nan aprantisaj ak memwa defisi nan estrès rezilta endoplasm (ERS)-induit aparèy nan ewonn yo.40 Nou te jwenn ke tretman akSisanHerba ekstrè desann-reglemante ekspresyon an nan pwoteyin ki gen rapò ak pwoteyin ki gen rapò ak pwoteyin, sètadi kite-kapasite 3 ak Bax. Pandan se tan,SisanHerba ekstrè ankouraje ekspresyon anti-apoptotik pwoteyin Bcl-2 nan rejyon ipokanp lan nan sevoflurane-pwovoke rat ki gen laj. Se konsa, rezilta nou yo revele yon fonksyon pouSisanHerba ekstrè kòm yon ajan nerotektiv pou siviv nan ewonn.
SispannekstrèKapran enflamatwa
Remakab, PPAR-γ (yon faktè transkripsyon ligan-endikidyèl nan reseptè òmòn nikleyè a) se li te ye yo jwe yon wòl enpòtan nan repons lan enflamatwa.41 Kapasite nan PPAR-γ fè efè anti-enflamatwa yo te anpil etidye, 42-44 Moreover, aktivasyon nan PPAR-γ efè anti-enflamatwa atravè anpeche faktè yo transkripsyon, tankou aktivatè protéines-1 ak faktè nikleyè-kB.41 Nan adisyon, anpeche PPAR-γ pa antagonist li yo ekspozisyon pwoteksyon nan yon modèl iszamik / repèrsyon blesi modèl rat pa anpeche estrès oksidantal ak repons enflamatwa twòp.45 Chen et al demontre ke timokinone anpeche kòd rèldomare atravè repons enflamatwa, aparèy, ak estrès oksidantif nan PPAR-γ ak PI3K / Akt chemen.46 Ki sa ki plis, PPAR-γ eksprime nan divès kalite selil ki gen ladan astwonòt, microglia, ak neurones nan sèvo a, ak PPAR-γ deklanchman nan mikwo-òganis mennen nan diminye pwodiksyon an nan pro-enflamatwa cytokines pa selil sa yo.47 Notably, sevoflurane egzajere malfonksyònman mantal pa ogmante mikwo-medyatè neroflamasyon nan anpèchman nan PPAR-γ nan ipokanp la nan yon entèmisyon kwonik ipokrit rat modèl.1 Furthermore, Xiang et al jwenn ke desann-règleman nan miR-27a-3p te kapab soulaje sevoflurane-induit nerotoksik ak amelyore aprantisaj ak amelyore aprantisaj ak kapasite memwa pa medyatè PPAR-γ chemen siyal.48 Cistanches te deja demontre yo montre anti-enflamatwa, antioksidan, anti-aktivasyon nan mikwo-òganis, ak efè neroproteksyon, men yon envestigasyon konplè sou mekanis la nan li toujou manke. Anplis, etid anvan yo revele ke cistanches egzèse fonksyon anti-enflamatwa pa kontwole NF-κB ak TGF-β siyal,13 men si si sispann manipile PPAR-γ siyal kontwole enflamatwa ak estrès oksidantal ak pwoteje fonksyon mantal rete enkoni. Nan etid sa a, nou te jwenn ke Cistanches Herba ekstrè anpeche enflamatwa a, estrès oksidantal, aktivasyon glisman, apoptosis, ak malfonksyònman mantal omwen pasyèlman atravè chemen an PPAR-γ siyal. Nan sipò nan esansyalite fonksyonèl li yo, yon antagonist PPAR-γ GW9662 te itilize konbine avèk Cistanches Herba ekstrè nan vivo. Rezilta yo te montre ke anpèchman nan PPAR-γ make soulaje efikasite nan Cistanches Herba ekstrè nan trete rat nan lavi, ki endike potansyèl la nan apwòch la PPAR-γ-aktive apwòch terapetik (Figi S2). Malgre ke Cistanches Herba ekstrè te revele pou soulaje pwoblèm mantal ki te pwovoke pa anestezi sevofrane nan rat gason ki gen laj nan vivo pa aktive PPAR-γ siyal, enpòtans ki genyen ant Cistanches Herba ekstrè ak lòt chemen siyal bezwen plis validasyon. Anplis, efè yo nan Cistanches Herba ekstrè sou laj-matche ak rat fi oswa pi piti gason yo toujou merite plis envestigasyon.
Sispanngenyenkont zenglend-enflamatwapwopriyete yo
5 | KONKLIZYON
Etid nou yo te demontre ke Cistanches Herba ekstrè, atravè aktive siyal la PPAR-γ, soulaje sevoliran an anestezi-pwovoke andikap mantal nan rat ki gen laj. Rezilta nou yo bay yon estrateji potansyèl pou anpeche POCD a pwovoke pa anestezi sevofrane klinikman.
REKONESANS
Travay sa a te sipòte pa yon sibvansyon ki soti nan Pwojè Konstriksyon Sijè enpòtan nan Pudong Sante ak Komisyon Planifikasyon Fanmi nan Shanghai (Grant No.: PWZbr2017-19).
KONFLI DE ENTERÈ
Otè yo konfime ke pa gen okenn konfli nan enterè.
KONTRIBISYON OTÈ YO
Kontribisyon konsiderab nan konsepsyon ak konsepsyon nan travay la: SP, PYL, PRL, JW; Analiz ak entèpretasyon nan done yo: SP, HZY, WHL, CLL, YXZ; Bouyon maniskri a: SP, PYL, HYL, YXZ; Revize travay la kritik pou kontni entelektyèl enpòtan: YXZ; Koleksyon sibvansyon: YXZ; Apwobasyon final nan travay la: tout otè.
APWOBASYON ETIK AK KONSANTMAN POU PATISIPE
Tout pwosedi ki te fèt nan etid ki enplike bèt yo te an akò ak estanda etik nan setyèm lopital moun nan Shanghai Inivèsite TCM.
KONSANTMAN POU PIBLIKASYON
Maniskri sa a apwouve pa tout otè pou piblikasyon.
ORKID
Yixin Zhou https://orcid.org/0000-0002-7565-0329
DONE DEKLARASYON KI DISPONIB Y
Done yo kouche itilize ak analize pandan etid aktyèl la yo disponib nan otè a ki koresponn sou demann rezonab.
REFERANS YO
1. Dong P, Zhao J, Li N, et al. Sevoflurane egzajere mantal nan yon modèl rat nan ipokanyen kwonik tanzantan pa agrave mikwo-medyatè neroflamasyon atravè degre nan PPAR- gamma nan ipokanp la. Konpòtman nan sèvo Res. 2018;347:325-331.
2. Li d, Liu L, Li, L, et al. Sevoflurane pwovoke yon bès egzajere ak pèsistan mantal nan yon kalite modèl rat II dyabèt pa agreje enflamasyon ipokanp. Famasi devan. 2017;8:886.
3. Skvarc DR, Berk M, Byrne LK, et al. Post-operasyon mantal disfonksyon: yon eksplorasyon nan ipotèz la enflamatwa ak terapi woman. Neurosci Biobehav Rev. 2018;84:116-133.
4. Netto MB, de Oliveira Junior AN, Goldim M, et al. estrès oksidantif
ak malfonksyònman mitolojik kontribye nan malfonksyònman potoperatif mantal nan rat granmoun aje yo. Konpòtman nan sèvo Imun. 2018;73:661-669.
5. Zhang Z, Yuan H, Zhao H, et al. PPARgamma amelyore refize postoperatif mantal pwobableman nan siprime neroflamasyon ipokanp nan mitan ki gen laj. Int Immunopharmacol. 2017;43:53-61.
6. Yang ZY, Yuan CX. IL-17A ankouraje neroinflamasyon ak fonksyon mantal nan sevoflurane anestezi rat atravè aktivasyon nan chemen an NF-kappaB siyal. BMC Anesteziol. 2018;18:147.
7. Young C, Jevtovic-Todorovic V, Qin YQ, et al. Potansyèl nan ketamine ak mizolam, endividyèlman oswa nan konbinezon, pwovoke neurodegenerasyon nan sèvo a ti bebe. Br J Pharmacol. 2005;146:189-197.
8. Karaman T, Karaman S, Dogru S, et al. Efè kout tèm ak efè alontèm nan dexamethasone sou malfonksyònman mantal ki te pwovoke pa sevoflurane nan rat granmoun. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2017;45:158-163.
9. Makaryus R, Lee H, Feng T, et al. Se matirite nan sèvo nan bann neonatal yo anpeche pa anestezi sevofrane. Anestezi. 2015;123:557-568.
10. Xu X, Tianan X, Wang G. Sevoflurane diminye koneksyon fonksyonèl nan ewonn eksitasyon nan cortical prefrontal pandan pèfòmans memwa k ap travay nan rat ki gen laj. Biomed Pharmacother. 2018;106:1258-1266.
11. Gu C, Yang X, Huang L. Cistanches Herba: yon revizyon newopharmacology. Famasi devan. 2016;7:289.
12. Zhang H, Xiang Z, Duan X, et al. Antimite ak anti-enflamatwa efè oligosaccharides soti nan Cistanche deserticola ekstrè sou aksidan kòd rèldo. Int J Biol Macromol. 2019;124:360-367.
13. Fu Z, Fan X, Wang X, et al. Cistanches Herba: yon BECA de chimi li yo, famasi, ak pwopriyete famasi. J Ethnopharmacol. 2018;219:233-247.
14. Deng M, Zhao JY, Tu PF, et al. Echinacoside sekouri selil yo SHSY5Y ewonn soti nan TNFalpha-induit apoptosis. Eur J Pharmacol. 2004;505:11-18.
15. Ko KM, Leung HY. Amelyorasyon nan kapasite jenerasyon ATP, aktivite antioksidan, ak aktivite iminomodil pa Chinwa Yang ak Yin tonifye remèd fèy. Chin med 2007;2:3.
16. Jia XJ, Yan XS, Cai ZP, et al. Efè yo nan fenomèn glikoz, sòti nan cistanche Herba, sou defisi mantal ak aktivite antioksidan nan gason SAMP8 mis. J Toksik Anviwòn Sante A. 2017;80:1180-1186.
17. Zhang K, Ma X, Li W, et al. Ekstrè nan Cistanche deserticola ka antagonize iminosenesans ak pwolonje span lavi nan sans-akselere sourit 8 (SAM-P8) mice. Evid ki baze sou konpleman altènatif Med 2014;2014:601383.
18. Choi JG, Lalin M, Jeong HU, et al. Cistanches Herba amelyore aprantisaj ak memwa pa pwovoke faktè kwasans nè. Konpòtman nan sèvo Res. 2011;216:652-658.
19. Xiong Q, Kadota S, Tani T, et al. Efè antioksidan nan filozofi soti nan Cistanche deserticola. Biol Pharm Bull. 1996;19:1580-1585.
20. Mehla J, Lacoursiere SG, Lapointe V, et al. Laj-depandan konpòtman ak byochimik nan yon sèl APP frape-in sourit (APP(APP(NL-G-F/NL-G-F)) modèl nan maladi Alzaymè. Neurobiol Aje. 2019;75:25-37.
21. Fricano-Kugler C, Gordon A, Shin G, et al. CYFIP1 ogmante repons pè nan mitan men li pa afekte fenomèn sosyal oswa repetitif konpòtman. Mol Autism. 2019;10:25.
22. Zhao Z, Yao M, Wei L, et al. Obezite ki te koze pa yon rejim alimantè-wo grès kontwole Sirt1 / PGC-1alpha / FNDC5 / BDNF chemen pou egzajere isoflurane-induit malfonksyònman mantal nan pi gran mis. Nutr Neurosci. 2019;1–12.
23. Ye JS, Chen L, Lu Y, et al. SIRT3 aktivatè honokiol amelyore operasyon / anestezi-induit mantal nan mitan estrès anti-oksidantal ak anti-enflamatwa nan ipokanp la. CNS Neurosci Ther. 2019;25:355-366.
24. Hartholt KA, van der Cammen TJ, Klimek M. Postoperative disfonksyon mantal nan pasyan jeritab. Z Gerontol Geriatr. 2012;45:411-416.
25. Zhang X, Zhou Y, Xu M, et al. Otopousi se ki enplike nan sevoflurane anestezi-pwovoke malfonksyònman mantal nan rat ki gen laj. PLOS YON SÈL. 2016;11:e0153505.
26. Reynolds A, Laurie C, Moyiz RL, et al. Estrès oksidantif ak patojèn nan maladi neurodegenerative. Int Rev Neurobiol. 2007;82:297-325.
27. Lavi L, Lavi P. Molekilè mekanis nan maladi kadyovaskilè nan OSAHS: lyen an estrès oksidantal. Eur Respir J. 2009;33:1467-1484.
28. Tian Y, Guo S, Zhang Y, et al. Efè saline idwojèn ki rich sou epatektomi-induit disfonksyon mantal nan fin vye granmoun. Mol Neurobiol. 2017;54:2579-2584.
29. Gong M, Chen G, Zhang XM, et al. Parecoxib diminye andikap memwa espasyal ki te pwovoke pa anestezi sevoflurane nan rat ki gen laj. Lwa Anesteziol Scand. 2012;56:601-607.
30. Zhu Y, Wang Y, Yao R, et al. Amelyore neroinflamasyon medyatè pa methylation ADN nan reseptè glikomokratik la deklannche malfonksyònman mantal apre anestezi sevoflurane nan rat granmoun sibi separasyon matènèl pandan peryòd neonatal la. J Neuroinflamation. 2017;14:6.
31. Zhou X, Lu D, Li WD, et al. Sevoflurane afekte estrès oksidantal ak chanje estati aparèy nan timoun yo ak kiltirèl selil tij neral yo. Nerotox Res. 2018;33:790-800.
32. Yao Y, Liu DM, Xu DF, et al. Memwa ak andikap aprantisaj ki te pwovoke pa dexamethasone nan sans, men se pa jenn mis. Eur J Pharmacol. 2007;574:20-28.
33. Zhang X, Dong H, Li N, et al. Aktive selil mast nan sèvo kontribye nan malfonksyònman postoperatif mantal pa evoke deklanchman mikwo-òganis ak apoptosis neral. J Neuroinflamation. 2016;13:127.
34. Bitzer-Quintero OK, Gonzalez-Burgos I. Immune sistèm nan sèvo a: yon wòl modilatè sou dendritik morphofiziyoloji? Plas neral. 2012;2012:348642.
35. Allen SJ, Watson JJ, Shoemark DK, et al. GDNF, NGF ak BDNF kòm opsyon ki ka geri ou pou neurodegenerasyon. Famasetik Ther. 2013;138:155-175.
36. Gardiner J, Barton D, An jeneral R, et al. Sipò nerotwofik ak estrès oksijèn: efè konvèje nan sistèm nòmal la ak maladi nève. Neuroscientist. 2009;15:47-61.
37. Zhang Y, Li Y, Han X, et al. Ekspresyon ki wo nan DJ-1 (ki kodi pa jenetik la PARK7) pwoteje selil ewonn soti nan selil sevoflurane-induit. Selil estrès Chaperones. 2018;23:967-974.
38. Xiong WX, Zhou GX, Wang B, et al. Aprantisaj espasyal ak memwa apre sevoflurane-nitrous anestezi oksid nan rat ki gen laj ki asosye ak desann-reglemante cAMP / CREB siyal. PLOS YON SÈL. 2013;8:e79408.
39. Liu Y, Pan N, Ma Y, et al. Inhaled sevoflurane ka ankouraje pwogresyon nan andikap mantal amnisti: yon potentiels, owaza paralèl-gwoup etid. Am J Med Sci. 2013;345:355-360.
40. Chen G, Gong M, Yan M, et al. Sevoflurane induit andoplasmic reticulum estrès-medyatè apoptosis nan ipokanp ewonn ipokanp nan rat aje. PLOS YON SÈL. 2013;8:e57870.
41. Villapol S. Roles nan peroksik pwopagasyon-aktive reseptè-gamma sou sèvo a ak enflamasyon periferik. Selil Mol Neurobiol. 2018;38:121-132.
42. Ruiz-Miyazawa KW, Staurengo-Ferrari L, Pinho-Ribeiro FA, et al. 15d-PGJ2-chaje nanocapsules amelyore atrit eksperimantal pa diminye doulè ak enflamasyon nan yon fason PPAR-gamma-sansib nan mitan. Sci Rep. 2018;8:13979.
43. Solèy B, Rui R, Pan H, et al. Efè itilizasyon konbine nan astragaloside IV (Astragaloside IV) ak atorvastatin (AV) sou ekspresyon an nan PPAR-gamma ak enflamasyon-asosye cytokines nan rat ateroskleroz. Med Sci moniit. 2018;24:6229-6236.
44. Zhang L, Gao J, Tang P, et al. Nuciferine inhibts LPS-induit nan repons enflamatwa nan selil BV2 pa aktive PPAR-gamma. Int Immunopharmacol. 2018;63:9-13.
45. Collino M, Aragno M, Mastrocola R, et al. Modilasyon nan estrès la oksidantal ak repons enflamatwa pa pPAR-gamma agonist nan ipokanp la nan rat ki ekspoze a serebral isamia / repèrsion. Eur J Pharmacol. 2006;530:70-80.
46. Chen Y, Wang B, Zhao H. Thymoquinone diminye blesi kòd rèldo pa entèdi repons enflamatwa, estrès oksidantal, ak apoptosis atravè PPAR-gamma ak PI3K / Akt chemen. Eksplwatasyon Med. 2018;15:4987-4994.
47. Bernardo A, Minghetti L. Règleman nan fonksyon selil glial pa PPAR-gamma natirèl ak agonis sentetik. PPAR Res. 2008;2008:864140.
48. Lv X, Yan J, Jiang J, et al. MicroRNA-27a-3p repwesyon nan peroksome prolifrator-aktive reseptè-gamma kontribye nan andikap mantal ki soti nan tretman sevofrane. J Neurochem. 2017;143:306-319.
