TMA ki asosye ak gwosès nan pasyan ki gen 13-zan yo te trete avèk siksè ak eculizumab: rapò ka
Jul 04, 2024
Kou lopital pou timoun
Lè yo rive, pasyan an te gen tansyon wo ak echèk respiratwa ki te egzije BiPAP. Akòz surcharge likid, li te kòmanse sou aqua pheresis pouultrafiltrasyon kontinyèl. Sèt lit volim te retire nan pwochen 48 èdtan yo, (Siplemantè Fig. 1), ak amelyorasyon nan li.tansyon. Yon fwa estabilize, li te sibi yonbyopsi rensou jou apre akouchman 10, ki te revelemikroangiopati tronbotik(TMA), gade Fig. 1. Istoloji te montre tronbi ak emoraji arteriolè nan glomeruli, kèk ak necrosis konplè, ak ti atè yo montre.nekwoz fibrinoidak endothelial anfle, ki pa gen okenn blesi te note nan latubul renoswa entèstisyòm. Lòt travay te demontre aktivite nòmal ADAMTS13 (67%) ak evalyasyon konpleman nòmal, ki gen ladan sC5B9 (237ng/mL; nòmal<244ng/mL), C3 (115mg/dL; normal 71–150mg/ dL), C4 (30.2mg/dL; normal 15.7–47.0mg/dL), and CH50 (272units; normal 101–300units) values, normal factor H and I levels, and absence of Factor H autoanti bodies. Hemolysis labs showed elevated LDH at 1751U/L and low haptoglobin at <8mg/dL (See Fig. 2). Shiga toxin testing was not performed due toabsans dyare.
NOUVO ZÈB POUMALADI REN Kwonik
Anzim fwa yo te rasire, ak ALT nòmal nan 14 inite / L. Pasyan an te kòmanse sou blokaj konpleman ak eculizumab imedyatman apre rezilta byopsi yo (jou apre akouchman 11) apre li fin resevwa vaksen menengokòk (al gade Figi Siplemantè 2). Pwofilaksi penicilin te kòmanse epi kontinye pandan terapi eculizumab la.
Akòz amelyore estati volim, estati respiratwa, ak paramèt ematolojik, li te rapidman tranzisyon soti nan terapi ranplasman ren kontinyèl nan iHD (al gade Figi Siplemantè 1). Byento apre inisyasyon eculizumab, emoliz li amelyore (gade Fig. 2). Te estime pwa sèk li evantyèlman etabli kòm 62.5kg (gade
Fig. 1 A H&E, agrandisman 400x. Twa glomeruli yo prezan, ak yon glomerulus (flèch) ki montre blesi nekrotik konplè ak lòt ki montre tronbi ak emoraji arteriolè. B H&E, agrandisman 400x. Ti atè yo montre necrosis fibrinoid ak anfle andotelyal. C Trichrome, agrandisman 400x - Trichrome mete aksan sou kèk nan tronbi fibrin nan bouk kapilè glomerulè yo. Mikwoskopi elektwonik montre yon rediksyon nan lumèn kapilè glomerulè a ak leve andotelyòm gra, reyaktif la lwen manbràn sousòl la ak materyèl amorphe ant andotelyòm ak BM.
Figi siplemantè 1). Li te resevwa eculizumab 900mg chak 72h pou kat dòz. Efikasite eculizumab te evalye pa evalyasyon laboratwa CH50 (objektif<14U), ecuomalizumab drug levels (goal >99 mcg/mL), sC5b9 (ng/ml), osi byen ke makè kòm emoliz (ki gen ladan emoglobin ak LDH, Fig. 2). Sou egzeyat, li te tranzisyon nan antretyen eculizumab dòz 1200mg chak semèn. Li te sibi dyaliz 3 jou pa semèn epi li te kòmanse pwodui pipi.
Suivi pasyan an
Fonksyon renak pwodiksyon pipi kontinye amelyore kòm yon pasyan ekstèn. Nivo CH50 ak nivo eculizumab rete ka geri (eculizumab 277 mcg/mL, CH50 12U, Fig. 2 siplemantè). Frekans dòz Eculizumab te kapab espace, okòmansman chak 2 semèn ki te swiv pa chak 4 semèn nan 6 mwa apre prezantasyon maladi a, ak estabilite nan laboratwa emoliz (gade Fig. 2). Nan 6 semèn apre prezantasyon an, li te pwodui 2 l pipi pa jou epi li te sispann emodyaliz. Cr sewòm li estabilize nan 1.3-1.5mg/dL (gade Figi Siplemantè 3) ak yon pousantaj filtraj glomerulè (GFR) estime 53ml/min/1.73m2 ak tout sipleman/terapi pou maladi ren kwonik yo te sispann. Li te rete sèlman sou terapi anti-ipètansif, ki gen ladan yon inibitè ACE pou proteinuria ki pèsistan (ki te inisye yon fwa pasyan an inisye yon ajan kontraseptif ki dire lontan). Eculizumab li te sispann nan 12 mwa, lè sa a makè emoliz li yo (LDH, hapto globin) te nòmal, ak plakèt ki estab ak emo globin (al gade Fig. 2). Konpleman panèl tès jenetik nan 10 jèn ki asosye ak aHUS (C3, CFB, CFH, CFHR1, CFHR3, CFHR5, CFI, DGKE, MCP, THBD) pa montre okenn varyant nan siyifikasyon klinik.
Diskisyon ak konklizyon
The diagnosis of pregnancy-associated TMA can be difficult, as preeclampsia, HELLP syndrome and pregnancy-associated HUS have overlapping features. However, these diagnoses are a spectrum of TMA. Pregnancy-related acute kidney injury (PR-AKI) has seen a rising incidence in the United States in the past decade, from 2.3 to 4.5 per 10,000 deliveries, with hypertensive disorders of pregnancy, such as preeclampsia, being a common cause of PR-AKI [1–3]. The incidence of pregnancy-associated TMA is rare, estimated at 1 in 25,000 pregnancies. Pregnancy-associated TMA is defined by the occurrence of fibrin and/ or platelet thrombi in the microvasculature, leading to mechanical hemolysis and thrombocytopenia during pregnancy or postpartum, not resolved by delivery. The only treatment for pre-eclampsia and HELLP syndrome is delivery, with resolution of the associated pre-eclampsia and HELLP syndrome symptoms typically seen within 72 hours of delivery [4–6]. Pregnancy-associated HUS in pregnancy is associated with dysregulation of the alternative complement pathway and is often a diagnosis of exclusion [4, 5]. Pregnancy-associated HUS primarily occurs postpartum in three-fourths of cases, and the combination of LDH>600 U/L ak Cr > 1.9 mg/dL asosye ak diferansye HUS ki asosye ak gwosès ak HELLP nan peryòd apre akouchman [4-7]. Pasyan nou an adapte deskripsyon sa a, ak kòmansman apre akouchman, LDH ak Cr ki wo, osi byen ke prezantasyon patolojik fibrin ak tronbi plakèt nan mikwovaskilè a. Emoliz la ki pèsistan ak ensifizans ren pwogresif ak tansyon wo (ki te pèsiste pi lwen pase 72 èdtan apre akouchman), osi byen ke esklizyon nan TTP, tou sipòte dyagnostik la.
TMA pa komen nan mitan pasyan ki prezante ak tansyon wo malfezan ki te koze pa maladi lòt pase HUS ki asosye ak gwosès, ki fè tansyon wo malfezan yon kòz fasil nan maladi pasyan an [8].
Faktè risk pou P-HUS enplike deregleman nan sistèm nan konpleman, preeklanpsi, emoraji apre akouchman, abrupsyon plasenta, nuliparity, ak istwa pèsonèl oswa familyal nan HUS atipik [1]. Yon gwo pwopòsyon nan pasyan ki gen HUS ki asosye ak gwosès ka gen AKI grav ki mande dyaliz; konplikasyon alontèm ka gen ladan maladi ren kwonik kont ensifizans ren ki dwe trete swa avèk terapi dyaliz kwonik ak/oswa yon transplantasyon ren evantyèlman [1, 2, 5, 6]. Istorikman, tretman pou HUS ki asosye ak gwosès enkli echanj plasma, ak yon pousantaj repons anviwon 50% [5]. Nan epòk blokaj konpleman an ak medikaman tankou eculizumab, rezilta yo te amelyore anpil [9]. Pa gen okenn esè klinik kontwole yo te fèt; sepandan, li estime ke prèske 90% nan pasyan yo reyalize ematolojik ak remisyon ren. Rezilta alontèm ak dire tretman an rete klè, epi yon gwosès repete ta mande pou yon evalyasyon miltidisiplinè paske li ta gen gwo risk tou de pou manman ak tibebe [5]. Yon etid resan soti nan Rondeau et al [10] evalye 44 gwosès nan 41 pasyan ki gen yon dyagnostik anvan aHUS, nan ki 24 gwosès yo te ekspoze a eculizumab. Te gen kat pasyan ki chak rapòte 1 evènman TMA pandan gwosès la, ak sèlman 1 resevwa eculizumab anvan evènman TMA. Pasyan ki vin apre yo te ale nan resevwa eculizumab, de nan yo te kontinye bay ti bebe an sante.
Abreviyasyon TMA: Mikroanjyopati tronbotik;ZÈK: Maladi ren kwonik; AKI: Agi blesi nan ren; PR-AKI: Aksidan ren egi ki gen rapò ak gwosès; CR: Kreatinin; HELLP: emoliz, anzim fwa ki wo, plakèt ki ba; iHD: Emodyaliz tanzantan; GFR: Pousantaj filtraj glomerulèr; HUS: Sendwòm Uremik emolitik; MICU: Inite Swen Entansif Medikal.
Enfòmasyon Siplemantè
Vèsyon sou entènèt la gen materyèl siplemantè ki disponib nan https://doi. org/10.1186/s12882-022-02766-y. Dosye adisyonèl 1: Figi siplemantè 1. Pwa sou admisyon. Flèch vèt yo reprezante inisyasyon HD, chak pwen reprezante pwa apre tretman an. Liy wouj la reprezante tan sou akwafèz. Liy koulè wouj violèt la reprezante tan sou CRRT. Apre tranzisyon CRRT tounen sou HD, dènye tretman HD pasyan an make pa flèch zoranj la. Fichye adisyonèl 2: Figi siplemantè 2. Pwen ble reprezante nivo eculizumab pasyan yo pandan tout kou maladi a. Liy tirè ble a se nivo eculizumab sib (99 mcg/mL). Pwen vèt yo reprezante nivo CH50 pasyan an pandan tout kou maladi a, ak yon liy vèt tirè ki reprezante objektif sipresyon CH50 (12 U). Pwen wouj/ble yo reprezante nivo sC5b9 pasyan an atravè kou a, ak liy wouj tirè ki reprezante nivo objektif la (244 ng/mL). Flèch nwa a reprezante premye ak dènye dòz eculizumab yo. Fichye adisyonèl 3: Figi siplemantè 3. Kreyatinin serik sou kou klinik. Flèch vèt la reprezante inisyasyon HD ak tretman final la. Rekonesans Otè yo vle remèsye Katherine VandenHeuval, MD pou asistans li ak imaj byopsi ren yo. Kontribisyon otè yo EC, DC, VT, ak EE kontribye nan konsepsyon etid la. Preparasyon materyèl, koleksyon done, ak analiz te fèt pa EC. EC te ekri premye bouyon maniskri a epi DC, VT, ak EE te fè kòmantè sou vèsyon anvan maniskri a. EC, DC, VT, ak EE li epi apwouve maniskri final la Finansman pa aplikab. Disponibilite done ak materyèl Pa aplikab.
